Vers un renouveau des soins primaires ?
Trois volets :
Vendredi 10 décembre 2010
Problématiques des soins primaires
Session introductive : définitions, constats en France et en Europe
- Qu'est-ce qu'un soin primaire ?
Définitions du soin primaire, du soin de proximité, du soin de premier recours, différences entre ces trois notions, difficultés de compréhension en France au regard des définitions admises à l’étranger.
- Panorama européen
Les politiques visant à s’attaquer aux causes des inégalités constituent une préoccupation commune de tous les pays réunis au sein de l’OMS. En quoi les soins primaires constituent-ils un levier important de la lutte contre les inégalités.
Yann BOURGUEIL, Directeur de l’IRDES, Coordinateur de l’équipe «Partenariat pluridisciplinaire de Recherche sur l'Organisation des Soins de Premiers Recours» (PROSPERE)
François DECAILLET, Conseiller politique principal du bureau de l'OMS auprès de l'Union européenne, Bruxelles (Belgique)
1ère session : désertification et inégalités
- Le réel impact de la désertification en France
Éclairage sur la désertification médicale en France et sa conséquence sur l’accès aux soins. L’abandon des campagnes par les médecins est-il un phénomène propre à la France ? Avec une densité médicale forte mais pas la plus élevée (les densités espagnole, italienne, belge ou même hongroise et grecque sont largement plus élevées) on annonce, parfois avec alarmisme, les effets catastrophiques du papy-boom médical. Qu’en est-il exactement à moyen et long termes en France.
Jean-Pierre ROBELET, Directeur de l’offre de soins à la Cnamts
En collaboration avec Dominique POLTON, Directrice de la stratégie, des études et des statistiques de la CNAMTS
- La mesure des besoins
Au-delà des questions de densité, l’effet d’une répartition chaotique de l’installation médicale a une conséquence inévitable : le renforcement des inégalités dans l’accès aux soins. Mais les géographes admettent que l’allongement de la distance n’est pas le seul facteur d’inégalité. Certaines zones rurales « riches » s’en sortent assez bien car la population éclairée est mobile. L’inégalité géographique se combine en réalité avec d’autres facteurs d’inégalité : le revenu, la culture, l’éducation…La désertification médicale aurait-elle donc un effet multiplicateur des inégalités ?
Alain TRUGEON, Directeur de l’ORS de Picardie
- Table ronde : peut-on s'entendre sur le même constat ?
Animée par Jean-Pol DURAND et Solange MENIVAL
avec Jean-Pierre ROBELET, Directeur de l’offre de soins à la Cnamts
Alain TRUGEON, Directeur de l’ORS de Picardie
Jacqueline SEGALEN, Présidente de la communauté de communes de Nozay (Loire-Atlantique) et MCU-PH à l’université de Rennes
Olivier AYNAUD, Médecin, Représentant du Conseil Economique et Social Régional d’Ile de France
- La mort annoncée du médecin de campagne
Le numerus clausus a retrouvé son étiage des années 1970 (8000) après un creux de plusieurs décennies aux alentours de 3500. Mais le recrutement a changé. Les études médicales se sont féminisées et tous les rapports montrent une désaffection pour la médecine de première ligne, éprouvante, difficile, et une aspiration à un exercice plus sécurisé. Le médecin de campagne, isolé, polyvalent, est en voie de disparition.
Luc DUQUESNEL, Médecin, Secrétaire général de l’UNOF et Secrétaire général de l’URPS des Pays de la Loire
- À quoi aspirent les jeunes professionnels ?
La désertification médicale n’est pas seulement un problème d’arithmétique démographique. Il semble que l’évolution touche toute l’organisation des soins. Le travail en équipe, l’échange des savoirs, la rotation des patients, conduisent à des transferts inattendus de compétences encouragés par les pouvoirs publics. Comment les syndicats libéraux intègrent-ils les changements de fond observés dans le long terme ?
Alexandre HUSSON, Médecin, Président du SNJMG
- Table ronde : entre professionnels de santé : un dialogue de sourds ?
Animée par Rémy FROMENTIN et Thierry CORDE
avec Luc DUQUESNEL, Médecin, Secrétaire général de l’UNOF et Secrétaire général de l’URPS des Pays de la Loire
Alexandre HUSSON, Médecin, Président du SNJMG
Jacqueline SEGALEN, Présidente de la communauté de communes de Nozay (Loire-Atlantique) et MCU-PH
Martial OLIVIER-KOEHRET, Médecin généraliste, ancien Président de MG France
Philippe TISSERAND, Président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI)
- L'exemple andalou est-il bon à prendre ?
La pyramide des âges des médecins espagnols n’est pas la même qu’en France. Les facteurs sociologiques de la désertification sont cependant similaires. Comment l’Andalousie a-t-elle cherché, au travers de sa politique de santé, à diminuer les facteurs d’inégalité ?
Maria J. MONTERO, Ministre Régional de la Santé, Andalousie, Espagne
José L. ROCHA, Secrétaire Général pour la Qualité et la Modernisation, Ministère Régional de la Santé, Andalousie, Espagne
- Table ronde : regards citoyens sur les soins primaires
Animée par Jean-Pol DURAND et Rémy FROMENTIN
avec Jacques DOMERGUE, Professeur de médecine, député de l’Hérault et auteur du rapport d’information sur laformation des auxiliaires médicaux
Yves CHARPAK, Médecin de Santé Publique, Evaluateur des politiques de santé
Maria J. MONTERO, Ministre Régional de la Santé, Andalousie, Espagne
José L. ROCHA, Secrétaire Général pour la Qualité et la Modernisation, Ministère Régional de la Santé, Andalousie, Espagne
Jean-Pierre FOURCADE, Sénateur, ancien Ministre, auteur d'une proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi HPST
La mission confiée par le Président de la République au Docteur Elisabeth Hubert vise la médecine de proximité, en amont et en aval de l’hôpital dont la vocation est de prendre en charge les situations les plus complexes. Cette médecine de proximité, aujourd’hui menacée, est assurée pour une large part par la médecine générale libérale. Quelles solutions le rapport préconise-t-il pour pallier la pénurie ?
Dr Elisabeth HUBERT, Présidente de la FNEHAD, chargée par le Président de la République d’une mission d’étude sur l’avenir de la médecine libérale
Trois défis pour la décennie
Session introductive : Inégalités, coûts, performances
Plusieurs rapports récents, notamment le rapport 2009-2010 sur le « suivi des objectifs annexés à la loi de santé publique » n’érige pas la distance en facteur dominant de l’inégalité sociale. N’y a-t-il pas alors fausse route à focaliser l’attention sur les soins de proximité alors que les revenus et le niveau d’éducation restent les facteurs les plus discriminants ?
1ère session : Réduire les inégalités d’accès aux soins
- Un leitmotiv européen
Le premier temps fort de cette seconde journée est de montrer comment tous les états modernes sont confrontés à la nécessité d’ériger en principe politique la mise en place d’instruments de régulation économique visant à diminuer la pauvreté relative. L’un des leviers du développement économique est indiscutablement l’organisation de la santé dans une perspective d’aménagement du territoire.
- Une politique systémique
Cependant, la lutte contre les inégalités ne se limite pas à une répartition plus efficace de l’offre de soins sur le territoire, comme pourrait sembler le préconiser la loi HPST, mais associe tous les leviers qui touchent aux autres facteurs de discrimination sociale. L’efficience des réponses sanitaires ne saurait se suffire de mesures sur la répartition des ressources sans une stratégie d’ensemble qui vise l’élévation du niveau de connaissance, le développement économique, et même les transports ou encore l’équipement en haut débit.
2ème session : La maîtrise des coûts par les soins primaires, une utopie ?
- Coûts de santé et PIB
De nombreux travaux d’économistes montrent l’impact des soins primaires sur l’évolution des dépenses publiques ou privées de santé. Venant d’un pays où le médecin généraliste est en voie de disparition (1 pour 6 spécialistes), Barbara Starfield a réalisé plusieurs analyses comparatives mondiales sur le sujet. Des soins primaires bien organisés seraient donc favorables à une meilleure maîtrise des coûts de santé.
- Les soins primaires en France
La mécanique budgétaire de l’ONDAM n’est pas simple et donne lieu chaque année à des querelles de chiffres. Avec la mise en place depuis 2004 du parcours de soins coordonné, l’assurance maladie s’est dotée d’outils de plus en plus pertinents. Sait-elle évaluer véritablement la part des soins relevant du premier recours ? Quelles difficultés rencontre-t-elle ?
3ème session : Le défi de la santé publique
- L’impact des soins primaires sur le niveau de santé
Les résultats parfois difficilement mesurables attendus par les pouvoirs publics concernent l’amélioration du niveau de santé de la population mais surtout la réduction des écarts d’espérance de vie et la diminution de la mortalité évitable liée aux conditions de vie. Si l’impact des politiques publiques sur les déterminants sociaux peut être mesuré, quelle part peut-on alors attribuer à la proximité ? Quels indicateurs spécifiques (par exemple délai d’intervention dans les urgences vitales ou encore hospitalisations injustifiées faute de prise en charge précoce) pourraient être utilisés pour mesurer le facteur géographique et procéder à des comparaisons internationales ?
- La Scandinavie est-elle vraiment un modèle ?
La Norvège se présente comme un exemple d’organisation réussie dans un pays européen. Cité en exemple à double titre : d’une part pour s’attaquer aux déterminants de santé, d’autre part pour son organisation décentralisée, le modèle norvégien est-il transposable ?
Conclusion : au-delà des défis
La formule se voulant résolument collaborative, la conclusion de cette deuxième journée tracera les pistes d’une stratégie d’action à partir notamment des travaux de la Cour des comptes sur les gisements financiers existant aujourd’hui en matière de santé. Pour une stratégie politique de soins de premier recours
Session introductive : De la parole aux actes
Il s’agit d’aboutir à un véritable plan d’actions compilant l’ensemble des interventions et des contributions élaborées sur 8 mois. Mais un plan stratégique n’est pas une chose aisée. Il doit se faufiler entre plusieurs écueils et franchir des obstacles assez inattendus.
1ère session : Rapprocher les acteurs
- Le rôle central de l'ARS
La grande question est d’abord de savoir « qui fait quoi » sur le terrain. La loi HPST confie aux ARS un rôle central dans l’animation des territoires. Mais le schéma pyramidal tracé par la loi fait-il assez de place aux élus et à l’initiative locale ? Le débat portera sur la question de l’équilibre des décisions entre l’Etat et les collectivités territoriales.
- La place des élus dans les exemples européens
Les différents programmes de lutte contre les inégalités soutenus par l’Union Européenne s’appuient à des degrés divers sur les représentations locales. Un modèle européen se dégage-t-il ? Les différences d’organisation territoriale entre l’Allemagne, l’Italie, l’Espagne, la France sont-elles des obstacles à la mise en œuvre de politiques communes ? Au regard des exemples européens, une autre question se pose : y a-t-il une réelle volonté de consensus entre les élus et les professionnels ? Dans l’affirmative, quelles modalités concrètes pourraient être mises en œuvre pour engager le travail sur le terrain ?
2ème session : Vers un renouveau inattendu de la médecine générale
- Les nouvelles formes d'exercice
Arcboutée sur ses dogmes la médecine libérale est parfois peu disposée aux changements. Plusieurs études montrent cependant que les jeunes médecins aspirent à d’autres principes et sont même parfois séduits par des modifications majeures qui toucheraient par exemple le paiement à l’acte ou l’obligation de résultat. Moins visibles, l’interdisciplinarité et mieux encore l’interprofessionnalité, sont désormais des concepts assez bien compris. Peut-on alors tracer les lignes d’une nouvelle médecine de proximité dont les caractéristiques s’appuieraient sur des évolutions consenties ?
- Le décloisonnement des généralistes
La première question est de savoir si les études médicales qui ont fait l’objet de réformes récentes vont dans le sens d’une rénovation. Ces réformes ne concernent pas seulement les médecins mais l’ensemble des professions paramédicales.. La réforme des études médicales, entamées il y a déjà quelques années permettant la possibilité aux internes d’effectuer des stages d’internat dans les cabinets de médecins généralistes, offrent pourtant aujourd’hui des opportunités. Quel est le point sur la situation et quelles sont les perspectives d’évolution.
3ème Session : Miracles et surprises du décloisonnement
- La télémédecine et l’abolition des distances
La dernière session sera destinée à lever un certain nombre d’idées reçues. La première est celle d’une médecine sans médecins et d’une télémédecine comme outil alors qu’il s’agit d’un véritable mode d’organisation de la santé.
- La santé 2.0 ne soigne-t-elle pas que les bobos ?
Les dernières interventions feront le point sur la montée en puissance des patients dans la décision publique. Mais l’envahissement du Net par les sites e.sante est-elle au fond une bonne chose ? Ici et en Europe, les patients habitués des réseaux sociaux ne sont-ils pas qu’une élite éclairée (parfois mal informée) dont le rôle n’est qu’une variable infime dans les politiques d’information et d’éducation des populations vulnérables.
Conclusion générale
Il ne fait pas de doute que l’objet des ces trois journées est de parvenir à une ligne d’action à laquelle pourront se référer les acteurs car celle-ci aura été rigoureusement définie dans un souci de consensus sans parti pris ni esprit de clan. Cependant, le socle d’idées émises doit encore se confronter à deux évolutions possibles ?
- la première évolution n’échappe pas aux observateurs qui ont connu la lente métamorphose du système français d’une conception professionnaliste en une architecture bévéridgienne. Comment s’articule alors la participation des élus avec une organisation déconcentrée ?
- la seconde évolution possible est celle du découpage administratif. Comment la logique de territoire va-t-elle s’accommoder d’un éventuel redécoupage : des communautés de communes plus puissantes, des départements peut-être amoindris, des régions élargies ?
